一、案情簡介
2023年5月，光大永明人壽收到周女士的投訴電話，其稱購買了1份光大永明永葆健康團體終身重大疾病保險，保額10萬元；2023年，被保人周女士發(fā)生疾病，診斷為疾病A，向公司申請10萬元重大疾病理賠金；公司對照合同條款核查理賠資料，因客戶疾病A不屬于合同列明的疾病種類，下發(fā)拒付通知書；客戶對拒付結(jié)論不認可，多次向公司投訴，要求公司按重大疾病理賠10萬元保險金。
二、爭議焦點
本次理賠糾紛爭議的核心問題：
周女士罹患的疾病診斷為A是否符合光大永明永葆健康團體終身重大疾病保險條款第六部分關(guān)于《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》中100種疾病種類規(guī)定范圍。
雙方的主要分歧：
客戶認為：疾病診斷書確診的疾病A雖然不屬于合同約定的100種重大疾病種類規(guī)定范圍，但疾病癥狀，與合同條款約定的重大疾病B的癥狀之一相似，存在一定關(guān)聯(lián)，應(yīng)獲得理賠。。
公司認為：客戶本次罹患疾病A不符合合同條款約定的重大疾病釋義規(guī)范規(guī)定，不在《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》中100種疾病種類規(guī)定范圍內(nèi)，不予賠付。
三、調(diào)解過程及結(jié)
（一）申請調(diào)解：公司多次與客戶溝通，客戶不認可公司解釋，經(jīng)協(xié)商，雙方同意向保險行業(yè)協(xié)會調(diào)解中心申請調(diào)解。
（二）召集調(diào)解會議：經(jīng)公司申請，并得到客戶認可，保險行業(yè)協(xié)會調(diào)解中心邀請公司及客戶參加在保險行業(yè)協(xié)會調(diào)解中心召開的調(diào)解會議。
（三）雙方陳述及資料查詢：本次會議由保險行業(yè)協(xié)會調(diào)解中心調(diào)解人員主持，調(diào)解人員向雙方人員詢問了案件詳情、客戶投訴理由及訴求、公司理賠結(jié)論及依據(jù)、爭議焦點，查看了保單條款、理賠資料。
（四）案件分析及建議：
調(diào)解人員認為：
1、合同中保險責任明確說明：觀察期后，如客戶發(fā)生符合合同列明的100種重大疾病，公司將按保額賠付，因此，客戶診斷的疾病A首先必須是合同中列明的100種重大疾病種類之一。目前客戶周女士診斷的疾病A,未在合同中列明的100種重大疾病種類中，且一種疾病癥狀可能對應(yīng)多種疾病，因此，客戶的疾病A癥狀雖與合同中疾病 B的癥狀相似，但不能說明客戶發(fā)生的疾病A等同于合同中疾病B，公司以客戶發(fā)生的疾病A?不屬于合同約定的100種重大疾病種類規(guī)定范圍為由，拒絕理賠，符合合同規(guī)定,客戶訴求無合理依據(jù)。
2、分析客戶病案，客戶為老年客戶，因疾病身體健康狀況越來越差，如不及時治療，客戶疾病A可能會轉(zhuǎn)化為合同中疾病B,公司存在按保額賠付10萬元保險金的可能；客戶經(jīng)濟不富裕，急需要錢治療，如本次達成協(xié)議理賠，客戶籌集了治療費用，及早醫(yī)治，有利于客戶及早康復(fù)。
3、金融消費者權(quán)益保護是金融工作中以人民為中心的價值觀的具體體現(xiàn)，公司應(yīng)該積極妥善處理保險糾紛，保護消費者利益，從人道主義出發(fā)，幫助客戶解決困難，維護公司聲譽。
?調(diào)解人員建議，公司與客戶雙方應(yīng)該積極溝通，協(xié)議理賠，這樣既有利客戶完成醫(yī)療費用的籌集，早日接收治療，恢復(fù)健康，也有利公司化解保險糾紛維護公司聲譽，同時避免按保額支付更多的保險金的風險。
（五）調(diào)解結(jié)果：公司與客戶均認可調(diào)解人員建議，在調(diào)解人員調(diào)解下，雙方通過協(xié)商，達成協(xié)議，公司協(xié)議理賠4萬元，同時終止該被保險人的保險責任，并當場簽署了調(diào)解協(xié)議。
?（六）調(diào)解執(zhí)行：公司按調(diào)解協(xié)議約定的內(nèi)容支付了理賠金4萬元，終止了該被保人保險責任。
四、調(diào)解依據(jù)
依據(jù)監(jiān)管政策及合同約定多元化解矛盾糾紛。
政策依據(jù)：監(jiān)管9號令第十六條：保險機構(gòu)應(yīng)當健全矛盾糾紛多元化解配套機制，積極主動與消費者協(xié)商解決矛盾糾紛，在協(xié)商不成功的情況下，通過調(diào)解、仲裁、訴訟等方式促進矛盾糾紛化解。
合同依據(jù)：第二十六條：本合同履行過程中發(fā)生任何爭議，雙方首先通過協(xié)商加以解決。
理論依據(jù)：互利共贏。
五、調(diào)解心得
??1、公司應(yīng)以積極的態(tài)度處理消費者投訴，多元化解矛盾糾紛。
? ? ? 2、公司應(yīng)當依照法律法規(guī)和合同約定處理消費者投訴，同時承擔保護消費者合法權(quán)益的主體責任，體現(xiàn)以人民為中心的價值觀。
?3、應(yīng)按照互利共贏原則開展調(diào)解。
六、案例啟示
? ? ?1、保險公司應(yīng)當公布投訴維權(quán)渠道，引導(dǎo)消費者通過公司服務(wù)熱線、行協(xié)調(diào)解中心等合法途徑維權(quán)。
? ? ?2、消費者除通過投訴途徑外，可以采取申請核查、調(diào)解、仲裁、訴訟等方式化解解矛盾糾紛。
? ? ?3、保險公司應(yīng)當提高銷售品質(zhì)，加強消費者金融知識宣教，提高消費者金融知識水平。
? ? ?4、消費者投保時，應(yīng)該認真閱讀保險條款，保護自身的合法權(quán)益。
? ? ?5、矛盾雙方以積極的態(tài)度參加調(diào)解工作， 是是否成功調(diào)解的關(guān)鍵。
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