案例簡介
近年來，越來越多的地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)推行醫(yī)療收費電子票據(jù)管理改革，在便捷患者就醫(yī)的同時滋生了保險欺詐風(fēng)險。個別被保險人企圖通過“圖片編輯軟件”篡改電子票據(jù)、偽造理賠資料騙取保險理賠金。
L先生在A保險公司投保百萬醫(yī)療保險，2023年5月申請住院醫(yī)療理賠。在案件審核過程中，系統(tǒng)智能驗證校驗出L先生提供的住院醫(yī)療收費電子票據(jù)的姓名進行了篡改。通過進一步調(diào)查核實，其提供的住院病歷中患者姓名、證件號碼、年齡等關(guān)鍵信息均使用“圖片編輯軟件”修改為L先生本人信息，企圖通過修改其父親住院病歷及票據(jù)信息達到騙賠的目的，涉及金額2萬余元。
A保險公司對于L先生賠案進行拒付的處理，同時保留對其進一步追究法律責(zé)任的權(quán)利。
案例解析
面對保險欺詐案件類型和手段層出不窮，呈現(xiàn)團隊化、專業(yè)化等趨勢，保險公司在高質(zhì)量發(fā)展中不斷努力嘗試、探索新技術(shù)應(yīng)用，切實筑牢防范保險欺詐的“堤壩”，維護保險業(yè)健康發(fā)展。實施保險詐騙違法犯罪必將受到嚴懲。
保險欺詐的處罰
1、刑事責(zé)任
《中華人民共和國刑法》第一百九十八條
有下列情形之一，進行保險詐騙活動，數(shù)額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處一萬元以上十萬元以下罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的，處五年以上十年以下有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金或者沒收財產(chǎn)：
（一）投保人故意虛構(gòu)保險標的，騙取保險金的；
（二）投保人、被保險人或者受益人對發(fā)生的保險事故編造虛假的原因或者夸大損失的程度，騙取保險金的；
（三）投保人、被保險人或者受益人編造未曾發(fā)生的保險事故，騙取保險金的；
（四）投保人、被保險人故意造成財產(chǎn)損失的保險事故，騙取保險金的；
（五）投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險金的。
有前款第四項、第五項所列行為，同時構(gòu)成其他犯罪的，依照數(shù)罪并罰的規(guī)定處罰。
單位犯第一款罪的，對單位判處罰金，并對其直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，處五年以下有期徒刑或者拘役；數(shù)額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的，處五年以上十年以下有期徒刑；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑。
保險事故的鑒定人、證明人、財產(chǎn)評估人故意提供虛假的證明文件，為他人詐騙提供條件的，以保險詐騙的共犯論處。
2、行政責(zé)任
《中華人民共和國保險法》第一百七十四條
投保人、被保險人或者受益人有下列行為之一，進行保險詐騙活動，尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處罰:
（一）投保人故意虛構(gòu)保險標的，騙取保險金的；
（二）編造未曾發(fā)生的保險事故，或者編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險金的；
（三）故意造成保險事故，騙取保險金的。
保險事故的鑒定人、評估人、證明人故意提供虛假的證明文件，為投保人、被保險人或者受益人進行保險詐騙提供條件的，依照前款規(guī)定給予處罰。
發(fā)現(xiàn)涉嫌保險欺詐行為或線索，可通過以下途徑舉報：
電子信箱：hqcl@sleb.cn。
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